Bensår, Kroniskt

Ben- och fotsår – (kroniska). Bensår

ICD-10: L97

Definition:

Samtliga sår nedanför knäleden som inte är läkta på 6 veckor. Symptom på en bakomliggande åkomma. Viktigt med korrekt diagnos!

Olika sårtyper är: Venösa sår, arteriella sår, kombinationssår, diabetessår, vaskulitsår, pyoderma gangränosumsår, tumörsår, infekterade sår, necrobiosis lipoidica.

Orsaker:

Symtom på underliggande sjukdom i artärer/vener eller i mikrocirkulationen. Diabetes mellitus med perifer kärlsjukdom och polyneuropati är vanligt. Trauma, respektive mekaniskt tryck kan också vara orsak eller bidragande.

Symtom:

Lokalt sårstatus – viktigt att bedöma inför förbandsval:

Nekros (död vävnad) är gul, brun eller svart. Ibland hård, ibland lös.

Fibrinbeläggningar (del i sårläkningsprocess) ter sig ofta som ”smetighet” i såren, lösa beläggningar som kan torkas bort.

Granulationsvävnad har frisk röd färg, innehåller nya blodkärl med lättblödande knoppar. Ibland blir det för mycket vävnad, som växer ovanför hudplanet; hypergranulos (”svallkött”).

Epitel: Tunt lager av ytliga celler täckandes hud och slemhinnor. Ses ofta som grålila ”öar” i såret.

Sårinfektion: Rodnad, värmeökning och ömhet runt såret tyder på invasiv infektion. Pseudomonas färgar sår och förband grönt.

Utredning:

Måste klarläggas vilken typ av bensår som är aktuellt (anamnes, lokalisation, status): Utredning för ev. arteriell insufficiens skall göras på alla patienter med ben- och fotsår innan behandling.

Palpation av a. dorsalis pedis och a. tibialis anterior (fotrygg respektive bakom/nedom mediala malleolerna). Palpabla ankelpulsar liksom behåring på tå utesluter kritisk ischemi, men ankeltrycksmätning bör ändå göras: Blodtrycksmanschetten placeras på underbenet, strax ovanför malleolerna. A. dorsalis pedis/A. Tibialis posterior lokaliseras med doppler. Vid tydlig signal från respektive artär pumpas manschetten upp tills pulsationerna försvinner helt. Därefter släpps trycket långsamt ut och när pulsationerna i dopplern åter hörs anges värdet på manometern som ankeltryck. Det bästa av de två ankeltrycken används (= det högsta). Endast systoliska trycken mäts:

Ankel-brachialindex (ABI) = Systoliskt ankeltryck/ Systoliskt armartärtryck Kvoten ligger normalt kring 1; (värden 0,9 – 1,3 betraktas som normala). ABI <0,9 tyder på allvarlig generell åderförkalkningssjukdom, < 0,6 innebär påtagligt höjd risk för hjärt- kärlsjukdom, < 0,5 tyder på allvarlig ischemi i fot. Notera ev. blekhet och perifer kyla i fot (särskilt med benet i högläge), förekomst av behåring, nagelstatus och förekomst av sår. Notera venfyllnad. Vid låga absoluta ankeltrycksvärden, d.v.s. mindre än 70 till 80 mm Hg i ankelhöjd, kan bandagering försvåra sårläkningen. Vid mycket höga index (> 1,3) har patienten stela blodkärl och trycket kan inte värderas. Detta ses ofta hos diabetiker, hypertoniker samt äldre personer. Där användes Tåtrycksmätning: Gräns för ischemi vid tåtryck är 40-50 mm Hg systoliskt. Dokumentera gärna sårstatus och utredning i en bensårsjournal – mall finns på närmaste hudklinik. 

Behandling

Specifik behandling för respektive sårtyp enligt beskrivning nedan:

Generellt gäller: Rengöring och upprensning av sår kan ske med ljummet kranvatten. Steril koksaltlösning används undantagsvis, t.ex. vid mycket djupa sår som angriper områden som förväntas vara sterila; inre organ, skelett, leder etc.

Mekanisk rengöring med sax och pincett till dess frisk vävnad nås (blödning). Detta kräver föregående lokalbedövning med Emla under minst 30 minuter (max 10 mg Emlakräm/omläggning) eventuellt även smärtstillande peroralt. Försiktighet hos diabetiker! Torr, svart nekros lämnas utan åtgärd, men tubgas kan läggas som skydd.

Anpassa bytesfrekvens av förbandet efter sårets läkningsfas. Täta omläggningar vid vätskande sår – glesa ut till minimum när såret blir renare och torkar upp.

Rena granulerande sår behandlas med salvkompress, t ex Jelonet eller hydrokolloidförband som DuoDerm.

Måttligt vätskande sår behandlas med polyutetanskumförband, t ex Mepilex- särskilt vid ömtålig omgivande hud.

Kraftigt vätskande sår behandlas med hydrofiberförband, t ex Aquacel, Ligasano (sårhålor). Alternativ är kaliumpermanganatlösning (0,1 % för omslag x1 under några dagar, 3% med utspädning 1 ml per liter vatten för bad 15 min 2-3 ggr/vecka).

Fibrinbelagda nekrotiska eller smärtsamma sår behandlas med sårgeler som Intrasite, Suprasorb G.

Illaluktande sår behandlas med Carboflex.

Torra nekroser behandlas med torrt förband.

Huden runt såret skyddas vid vätskande sår för att undvika maceration och nya sårbildningar. Använd zinksalva (t ex Natusan zinksalva), silonsalva eller vanligt vaselin runt sårkanterna. Cavilon No Sting är en hudbarriärfilm som har effekt under flera dagar.

Ödem behandlas för att minska vätskning från sår och maceration av sårkanter.

Eksem behandlas med grupp II-III-steroid kräm/salva. Remittera till hudklinik för test vid misstanke på kontaktallergiskt eksem.

Hypergranulerad vävnad (”svallkött”) behandlas genom byte till luftigt förband. Pensla med Lapis.

Kliniska infektionstecken föranleder antibiotikabehandling per os efter bakterieodling. Ge alltså inte antibiotika på ”bara” sår som är kontaminerade med bakterier- de flesta är detta! Se även avsnittet ”Sårinfektion”.

Vid vissa hudkliniker används fluglarver för rengöring av svårläkta och/eller infekterade sår.

Traumatiska sår skall behandlas med kompression (liksom venösa sår).