Övervikt. Fetma

Definition

Kroppsmasseindex är det vanligaste måttet för att bedömma om en person är överviktig. Indexet förkortas BMI (Body Mass Index) och erhålls genom att personens vikt i kilo divideras med längden i meter i kvadrat (kg/m2). En person som väger 90 kg och är 1,80 m lång får index: 90/(1,80×1,80)=27,8.

BMI under 18,5 = undervikt

BMI 18,5-25 = normalvikt

BMI 26-30 = övervikt

BMI 31-35 = fetma

BMI 36-40 = svår fetma

BMI över 40 = extrem fetma

Midja-stusskvot:
Normalvärde: Män under 1,0 och kvinnor under 0,85. Stussomfånget mäts som den största omkretsen runt skinkorna. Midja-stusskvoten är bättre på att förutse hjärt-kärlsjukdom än vad BMI är.

Midjeomfång:
Midjeomfång över 94 cm (män) respektive över 80 cm (kvinnor) ger ökad risk för fetmarelaterade komplikationer t ex hjärtkärlsjukdom och hormonell sjukdom. Uttalad bukfetma vid över 102 cm (män) respektive över 88 cm (kvinnor) ger mycket ökad risk för de ovan nämnda fetmarelaterade komplikationerna.

Midjeomfånget mäts som omkretsen halvvägs mellan revbensbågens mest utbuktande del och höftkammen.

Orsak(-er)

Endast delvis kända. Ärftliga faktorer ger sannolikt förutsättningarna för att bli överviktig, livsstilsfaktorer som felaktig kost + otillräcklig motion bestämmer utvecklingen. Typiskt är att äta snabbt och bli ordentligt (över)mätt.

Kronisk sömnbrist med sömn 5-6 tim/natt liksom för mycket sömn (hypersomni) med 9-16 timmars sömn per natt, ger hormonella omställninar med påtaglig risk för övervikt.

Övervikt orsakas också av:

Läkemedel: Många psykofarmaka bl a psykosmedel (neuroleptika), litium, flera antidepressiva. Dessutom antiepileptika (mediciner mot epilepsi), migränmedel, insulin vid diabetes typ-2, kortison, östrogen inkl p-piller, tamoxifen (mot bröstcancer), betareceptorblockerare (används mot bl a högt blodtryck, kärlkramp och hjärtsvikt), antihistaminer (läkemedel mot allergier).

Låg sköldkörtelfunktion (hypotyreos).

Cystor i äggstockarna (polycystiska ovarier; PCO).

Aktiverad HPA-axel: En ökad aktivitet i hypotalamus- och hypofysområdena i hjärnan samt i binjurebarken. Ger ökad kortisolinsöndring på grund av kronisk stress eller depression. Som en följd av detta får man bukfetma med insulinresistens och risk för diabetes typ-2, blodfettstörningar, högt blodtryck. Rökning och alkohol förstärker dessa effekter. Detta leder i sin tur till ökad risk för sjukdomar i hjärtats egna blodkärl (koronar hjärtsjukdom) och slaganfall (stroke). Metabola syndromet (se detta avsnitt) uppstår som en följd av detta. Immunförsvaret påverkas också negativt, vilket kan ge ökad känslighet för infektioner och möjligen bidra till cancerutveckling.

Symtom

Personen behöver inte vara överviktig mätt med BMI, men kan ha hög midja-stusskvot som i sig ökar risken för fetmarelaterade komplikationer.

Vid övervikt ses även

Högt blodtryck.

Höjda blodfetter.

Höjt blodtryck.

Hög överdödlighet om patienten samtidig har insulinresistens och diabetes.

Ökad cancerrisk.

Gallsten

Fettlever (S-ALAT, GT- stegring; d v s höjda levervärden).

Ledbesvär med ff.a. artros i knän vid även måttlig övervikt (< 10 kg).

Gikt (framför allt hos män).

Obstruktiv sömnapné är kraftigt överrepresenterat (se avsnittet Snarkning).

Andfåddhet.

Trötthet.

Ökad risk för stroke.

Livslängden förkortas successivt med ett allt ökande BMI.

Det verkar alltmer inte vara övervikten i sig som medför ökad risk för hjärt- kärlsjukdom utan risken verkar vara förknippad med de störningar i ämnesomsättningen som övervikten medför (höjt socker, höjda blodfetter, höjt blodtryck mm). Nyare forskning visar att personens kondition och fysiska situation  är viktigare riskfaktorer än övervikten  i sig.

Alternativa överväganden med delvis samma symtom:

Cushings sjukdom.

Utredning

Noggrann genomgång av livsstilen framför allt vad gäller kost, motion, rökning och alkoholvanor. Finns fetma i den nära släkten?

Vikt, BMI, midjeomfång.

Laboratoriemässigt kontrolleras blodtryck, blodsocker, blodfetter, ev förekomst av äggvita i urinen, ämnesomsättningsprover. Det är dock sällan som patientens övervikt beror på låg ämnesomsättning.

Eventuellt görs en glukosbelastning (se nedan)- d v s man eftersom personen har nedsatt sockertolerans med tendens till höjt blodsocker..

På patienter med BMI över 30 och normalt fasteblodsocker, görs sk glukosintoleranstest. Patienten dricker 75 gram socker (glukos) upplöst i 300 ml vatten. Efter 2 timmar kontrolleras sockerkoncentrationen i patientens blod. Om värdet är över 11 mmol/l har patienten en försämrad glukostolerans.

Behandling

Minskat bukomfång är det primära målet, inte minskat BMI.

Viktreduktion är särskilt angelägen för patienter med diabetes typ-2, efter stroke, vid högt blodtryck. Det är även viktigt att reducera vikten vid andra uttalade medicinska problem som t ex ledsjukdomar, sömnapné, ofruktsamhet, gastroesofagal reflux.

För personer över 65 år är risken förknippad med måttlig övervikt dock ganska liten.

Kost

Grunden är att energiintaget skall understiga energiförbrukningen (negativ energibalans). Den energireducerade kosten baseras framför allt på magra samt fiberrika livsmedel som ger stor volym till kosten.

De olika bantningsmetoder som finns via olika kostintag har det gemensamt – och fungerar – om energiintaget är mindre än det man gör av med. Avgörande för viktnedgång är att äta små portioner; helst långsamt. Dra samtidigt ned på mättat fett och undvik socker som bl a finns i läsk, juice, mycket mjölk. Ät mycket grönsaker och frukt.

Tallriksmodellen är det klassiska hjälpmedlet för att få lämpliga proportioner mellan grönsaker/rotfrukter, kolhydrat (potatis, ris, pasta och bröd) samt protein (kött, fisk, fågel, ägg).

Halva mattallriken fylls med grönsaker och rotfrukter.

En fjärdedel med äggviterika livsmedel.

En fjärdedel med kolhydratrika livsmedel.

Frukt/bär kompletterar måltiden.

Matbröd med stor andel hela korn kan ge tidigare mättnad jämfört med vitt bröd.

Baljväxter innehåller både protein och kostfibrer och kan också öka mättnaden.

Bakverk, sötsaker, choklad, snacks och andra energitäta livsmedel som innehåller mycket fett och/eller socker, begränsas. Detta gäller särskilt fetter från djurriket och sk härdade transfetter. Undviker man dessa ämnen erhålls ofta en snabb viktminskning.

Mättnadseffekten har visats bli svag vid intag av sockersötade drycker.

Alkohol innehåller mycket energi, viktminskning kan utebli.

En regelbunden måltidsfördelning har visats vara en hjälp för att äta lagom mängd energi per dag. Egenkontroll av intag och kroppsvikt dvs patienten skriver ned vad hon/han äter och dricker och genomför regelbundna viktkontroller, har visat sig vara avgörande faktorer för att bibehålla en viktreduktion.

Dietist kan erbjuda individualiserad kostbehandling.

Föda med lågt Glykemiskt Index (GI).

GI-metoden är en omtvistad bantningsmodell som inte har visat sig medföra viktreduktion, det verkar vara det totala energiintaget som avgör. GI-metoden innebär uteslutande av socker samt att vitt bröd, ris och pasta byts ut mot fiberrika alternativ. Sparsamt med ost, mjölk och nötter. Måttligt med frukter baljväxteroch äggviteämnen (protein). Stort intag av grönsaker.

Motion
Vuxna: minst 30 minuters fysisk aktivitet per dag (150 kcal/dag). Kan ske i 10 minuters intervaller. Har visat sig minska fetmarelaterade riskfaktorer.

60-90 minuter måttligt intensiv eller 30 minuter högintensiv fysisk aktivitet har avgörande betydelse för att bibehålla en uppnådd viktreduktion.

Medicinering
Skall alltid kombineras med kostbehandling. Strikta indikationer enligt FASS och ordentlig uppföljning.

Orlistat minskar upptaget av fett från tarmen.

Läkemedlet omfattas av läkemedelssubvention för patienter med diabetes typ-2 och BMI över 28 samt för patienter med BMI över 35.

Viktminskningen varar oftast endast så länge medicineringen pågår.

Beteendeterapi
Denna typ ges under en längre period och med kognitiva inslag. Har visat sig vara en bra tilläggsbehandling när den kombineras med kost- och motionsåtgärder.

Operation
Detta är den enda metoden som kan visa bestående viktminskning. De metoder som används i Sverige idag är gastric bypass (GBP, s.k. Roux-en-Y-slynga), vertikal banded gastroplasty (VBG) eller gastric banding/variabelt band. Rekommenderas bl a vid diabetes typ-2 och övervikt över BMI 40.

Fetmaopration medför påtagligt (ca 30%) mindre risk att drabbas av hjärtinfarkt liksom stroke. Operationen har också visat sig medföra betydligt bättre upplevd livskvalité. Riskredukrionen för hjärt- kärlsjukdom primärt inte associerad med grad av fetma/övervikt utan med insulinnivåerna före operationen.

Höjda insulinnivåer, BMI över 35 och då annan behandling inte fungerar är ofta skäl att överväga kirurgi.

Operation blir inte aktuell vid alkoholism och/eller tablettmissbruk. Ibland måste man också avstå operativ behandling av psykiska och sociala skäl.