Multipel Skleros. MS
Anders Halvarsson
, Allmänläkare
Definition
En inflammatorisk sjukdom där små skivor (plack) på olika ställen i det centrala nervsystemet angriper nervernas yttre skyddande fettskikt.
Orsak(-er)
Sjukdomsorsaken är okänd, men mycket talar för både miljömässiga och/eller ärftliga orsaker. Eventuellt orsakas sjukdomen av virus.
De lokala sjukliga små skivorna (placken) kännetecknas av inflammation, demyelinisering och glios inom centrala nervsystemet, huvudsakligen vita substansen.
Symtom
Symtomdebut oftast mellan 20-40 års ålder. Kvinnor drabbas dubbelt så ofta som män.
Uppflammande sjukdom som kommer i olika episoder (skov) med bortfall av reflexer beroende på var i hjärnan de sjukliga förändringarna sitter. En ny episod av sjukdomen kan vara mellan 24 timmar till månader. Efter detta ser man en tillfällig förbättring.
Debutsymtomen är ofta nedsatt känsel eller stickningar i ett ben med eller utan påverkan på muskulaturen. Ibland märker patienten först svårigheter att hålla balansen.
Ett annat vanligt debutsymtom kan vara inflammation i synnerven (optikusneurit). Detta är en snabbt förlöpande oftast ensidig synnedsättning samt eventuellt bortfall av färgseende och eventuellt smärtor vid ögonrörelser.
Smärtor i ansiktsnerven, neurologiska besvär som uppkommer i samband med värme eller förvärras av värme, skall ffa hos yngre skall också leda tankarna till MS.
Nedsatt syn, eventuellt också bortfall av färgseendet, är andra vanliga debutsymtom liksom balansbesvär.
Längre fram i MS-sjukdomen är det vanligt med känselbortfall, förlamningar med med ökad muskelspänning (spasticitet), stegrade reflexer, oförmåga att koordinera muskelrörelser, svårigheter att röra ögonen, smärta, yrsel, svårigheter att kontrollera tömning av urin och avföring, blåsrubbning. Ofta nedsatt sexuell funktion.
Många MS-patienter upplever en ihållande svår trötthet, depressionoch kan också få psykiska besvär med nedsatt tankeförmåga. Symtomen brukar försämras vid värme och/eller vid infektion.
Sjukdomen kan övergå i sk progressiv form med successivt tilltagande symtom utan perioder då patienten förbättras.
Status
Störda reflexer eller andra bortfallssymtom beroende på var de sjukliga förändringarna är lokaliserade i nervsystemet.
Alternativa överväganden
Hjärninfarkt, ryggmärgssjukdomen ALS, bindvävssjukdomen SLE, Sjögrens syndrom, sarkoidos, störning i blodcirkulationen (TIA), inflammation i blodkärl (arterit), ataxi som innebär en defekt rörelseförmåga, myastenia gravis, Guillain-Barrés sjukdom, borreliainfektion i nervsystemet, diskbråck samt ryggmärgstumör.
B12-brist vid progressiv form.id den progressiva formen kan även B12-brist vara en alternativ diagnos.
Utredning
Diagnosen förutsätter två anfall av sjukdomen från minst 2 olika delar av det centrala nervsystemet med minst 1 månads intervall. Detta talar för två olika skador i nervsystemet. För att räknas som “anfall av sjukdomen” skall symtomen vara i över 24 timmar.
Resultatet av en neurologisk undersökning beror på var de sjukliga förändringarna (placken) sitter.
Vid undersökning av ryggmärgsvätskan ses oligoklonala band och förhöjt Ig-G index. och en undersökning med magnetkamera av hjärnan (MRT) kan påvisa de sjukliga förändringarna vilket tillsammans med patientens sjukhistoria och status ger diagnosen. Alternativa diagnoser skall förstås först uteslutits.
Behandling
Vid en akut funktionsnedsättande episod (skov) kan metylprednisolon ges i dropp i 3 dygn. Behandlingen förkortar skovet och ger färre restsymtom.
Specifik MS-behandling består av immunomodulerande behandling med betainterferon, glatirameracetat eller natalizumab. Denna behandling kan användas vid skovvis förlöpande MS och har visat sig ha bäst effekt om behandlingen börjar tidiget i sjukdomsförloppet. Nyttan av behandlingen märks i form av förkortade skov, färre restsymtom och en minskad risk att sjukdomen övergår i en progressiv form.
Idag kan man redan efter ett skov och då man följt sjukdomsbilden med magnetröntgen, ge immunomodulerande behandling. Tidig misstanke och tidigt omhändertagande är avgörande.
Symtomlindrande behandling ges beroende på symtombild. Patienten skall ha sjukgymnastik och arbetsterapi med träning för att upprätthålla fysisk förmåga men också för att motverka muskelstelhet och för att hantera eventuell oförmåga att koordinera av muskelrörelser.
Spasticiteten kan motverkas med baklofen eller botulinuminjektion (specialistbehandling) i drabbad muskulatur. Diazepam eller klonazepam kan behövas ffa vid nattliga muskelkramper. Neurogen smärta behandlas med amitriptylin, karbamazepin, gabapentin eller pregabalin.
Vid täta trängningar och urinläckage kan tolteridon provas. Desmopressin kan användas vid enstaka tillfällen för att undvika urinträngning. Vid problem med att tömma blåsan kan ren intermittent katetisering (RIK) komma ifråga. Vid nedsatt sexuell funktion hos män kan sildenafil, alprostadil eller vardenafil provas.
Depression vanligt och behandlas på vanligt sätt, inga restriktioner p.g.a. MS-sjukdomen.
Tröttheten är svårbehandlad och kan vara såväl fysisk som psykisk. Den kan uppkomma oberoende av intensitet av grundsjukdomen. Depression behandlas. “Fatigue”- syndromet är svårbehandlat. Modafinil (som egentligen används mot okontrollerat sömnbehov (narkolepsi) kan provas av neurolog.
Socialmedicinska insatser skall ges vid behov, t ex bostadsanpassning, arbetsanpassning, färdtjänst.
MS-sjukdomen hindrar inte att man ger influensavaccin.
