Diabetes typ-1

Definition

Högt blodsocker till följd av insulinbrist.
Diabetes typ-1 kan uppträda i alla åldrar, 0-90 år. Ju yngre patient desto snabbare förlopp vid debut.

Orsak(-er)

Successivt minskande insulinproduktion under en period av 1-5 år pga sk autoimmunt angrepp på betacellerna som finns i bukspottkörtelns Langerhanska öar.

Symtom

Symtom som ska leda till misstanke att diabetes typ-1 föreligger:

• Ofrivillig viktnedgång (katabolism). Detta tillstånd kan också yttra sig i successivt högre blodsockernivåer trots att patienten aktivt försöker gå ner i vikt genom minskat födointag och ökad motion. Observera att patienten till en början kan ha mycket bra behandlingseffekt av kostomläggning, motion och behandling med metformin och SU-preparat. Efter 1-2 år får dock patienten problem med stigande blodsocker, sjunkande vikt och ofrivillig viktnedgång.
• Patient som utvecklar sk ketoacidos skall stark misstänkas ha diabetes typ-1.
• Insulinbehandlade patienter med diabetes typ-2 som har små insulindoser, svängande blodsocker och täta episoder med högt blodsocker.

Alternativa överväganden

Otillfredställande funktion efter genomgångna inflammationer eller tumöreri bukspottkörteln. Hög ämnesomsättning (hyperthyreos).
Annan elakartad sjukdom med ofrivillig viktnedgång (katabolism).

Utredning

Diabetes typ-1 är i första hand en klinisk diagnos.
Vid misstanke kan man kontrollera ö-cellsantikroppar (GAD och IA2A) samt C-peptid som helst skall tas vid P-Glukos över 10 mmol/l.
80% av patienter med diabetes typ-1 har dess ö-cellsantikroppar och C-peptid ligger oftast under 0,7 nmol/l. Glöm inte att utesluta hög ämnesomsättning liksom cancersjukdom.

Behandling

Allmänt:

Behandling av diabetes typ-1 bör skötas av ett diabetesteam med vana och intresse av sjukdomen. Insulinbehandlingen ställer stora krav på patientutbildning och bygger helt och hållet på patientens egenvård:

• Blodsockermätning 3-4 ggr per dag
• Regelbundet kosthåll med kunskap om kolhydratinnehåll i olika maträtter och flexibel insulindosering utifrån blodsockermätning, matintag, motion, träning, stress mm.
• Patienten får ALDRIG sluta ta insulin och vara väl förtrogen med tecken på en uppseglande sk ketoacidos och/eller insulinkoma.

I övrigt gäller samma riktlinjer för blodtrycks- och blodfettsbehandling, blodprovsundersökningar för att upptäcka en viss sjukdom och behandling av komplikationer som för diabetes typ-2. Skillnaden är att patienter med diabetes typ-1 oftast är yngre och ska leva i många år med sin sjukdom med ökad risk för att i unga år drabbas av komplikationer.
Insulin:

Diabetes typ-1 är en ren insulinbristsjukdom och behandlingen går ut på att med insulininjektioner under huden efterlikna en frisk bukspottkörtel med hjälp av basinsulin och måltidsinsulin.
Insulinbehovet är oftast mellan 0,5-1,0 E/kg kroppsvikt och dygn. Enstaka patienter är mycket insulinkänsliga och behöver endast 1-2 E till en måltid.
Ungdomar i puberteten, gravida och patienter med leverförfettning till följd av övervikt eller alkoholöverkonsumtion kan å andra sidan behöva upp till 2-3 E/kg kroppsvikt och dygn.
Man bör äta en allsidig kost (enligt tallriksmodellen), äta vid ungefär samma tider varje dag och undvika måltider som enbart innehåller snabba kolhydrater. Detta möjliggör att dosera 50-70 % av insulinet som basinsulin vilket oftast gör blodsockret jämnare.

Basinsulinet kan ges som medellångverkande basinsulin (s k NPH-insulin) i tvådos. Oftast 1/3 av dosen ges till lunch och 2/3 av dosen till natten.
Vid framförallt problem med nattliga attacker med lågt blodsocker bör man byta till långverkande insulin (insulin glargin) som oftast kan doseras en gång per dag (till frukost eller middag eller till natten) eller till långverkande insulin detemir som dock oftast får doseras två gånger per dag pga kortare varaktighet av effekten.
Måltidsdosen i form av direktverkande måltidsinsulin, styrs av aktuellt blodsockernivå, kolhydratinnehåll i måltiden, fysisk aktivitet mm.
Om man vill förenkla insulindoseringen för en patient som inte vill eller kan utnyttja den flexibilitet måltidsinsulinerna ger, kan man använda mixinsulin i två eller tredos.
Patienter som inte kan uppnå sina blodsockermål pga täta attacker av lågt eller svängande blodsocker, bör erbjudas att pröva insulinpump.

Hur startar man och prövar ut rätt dos för insulinbehandling?

Börja alltid försiktigt. Ha stor respekt för insulinkänningar som är både obehagliga och farliga.
Patienten måste långsamt skapa en trygghet rörande behandlingen och känna kontroll över sjukdomen och inte tvärtom.
Att omgående drabbas av en allvarlig känning kan leda till att man aldrig vågar ligga lågt i blodsocker.
Föreslå aktivt sjukskrivning 1-3 veckor. Denna period är viktig för patienten för att kunna focusera på sin behandling och nå nya rutiner.
Där krävs lugn och ro hemma med regelbundenhet avseende mat och insulindoser liksom egenmätningar av blodsocker. Detta innan patienten återgår i arbete med alla krav detta innebär. Det handlar dessutom om en form av krisbearbetning.
Lär ut blodsockermätning, informera om symtom och åtgärder vid lågt blodsocker och lär ut injektionsteknik innan patienten släpps hem med en insulinpenna.
Instruera patienten att mäta blodsocker före och 1/½ timme efter varje måltid samt till natten.
Börja med direktverkande måltidsinsulin 2-4 E till varje huvudmål, oftast 3 ggr per dag. Öka dosen med ett par enheter var tredje dag tills man får en stegring efter måltiden med högst 2-4 mmol/l.
Be patienten skriva ner vad man ätit och lägga märke till vilken mat som höjer blodsockret mest och vad som inte höjer så mycket. Gärna experimentera med olika maträtter och dryck både till huvudmål och mellanmål.
Man kan samtidigt börja med medellångverkande basinsulin (s k NPH-insulin) till natten 6 E. Öka med 4 E var tredje dag till fastevärdet på morgonen är ca 8-10 mmol/l.
Täta besök och/eller telefonkontakt med sköterska.
Glöm inte att sikta på att basdosen ska utgöra minst 50 % av det dagliga insulinintaget. Det är lätt att bara höja måltidsdoserna och det är oftast det patienterna själva gör när de upptäcker att de inte uppnår målen.
Om patienten tenderar att ha höga värden på sitt blodsocker på kvällarna och/eller nattliga känningar, kan man lägga till medellångverkande basinsulin till lunch eller gå över till långverkande insulin (insulin glargin) som kan ges till frukost eller till kvällsmaten.

Justeringsdoser:

Direktverkande insulin skall tas direkt i anslutning till måltiden. Dosens storlek beror på vad man skall äta dvs mängden kolhydratinnehåll eller dos enligt erfarenhet. Dosens storlek beror också i viss mån på vad man ska göra efter maten, dvs fysisk ansträngning..
Om blodsockret är högt före måltiden kan man öka med några enheter. Alla patienter bör ha en uppfattning om hur stor en justeringsdos är. Oftast sänker 1 E direktverkande insulin blodsockret mellan 1-3 mmol. Vid täta behov av justeringsdos utöver måltidsdosen, kan man öka denna med en eller flera enheter.
Var mycket försiktig med “justeringsdoser” mellan måltiderna. Ett “direktverkande insulin” verkar under 4 timmars tid. Om man är för snabb med att “jaga” blodsockret finns risk för känningar och ett svängande blodsocker. Vid högt blodsocker mitt emellan två huvudmål är det ofta bättre att “gilla läget” och justera i samband med nästa ordinarie dostillfälle.

Kostråd:

Kostråden vid diabetes typ-1 är annorlunda än vid diabetes typ-2. Oftast rör det sig om patienter som är i en svältfas och som gått ner i vikt i samband med debut av sjukdomen. Kostråden är inte ämnade att i första hand minska kaloriintag eller att minska fett-, äggvite- eller kolhydratintag. I korthet går de ut på att informera om en allsidig och nyttig kost där andelen snabba kolhydrater ska minimeras dvs socker, mjölk, vitt bröd mm. Patienten behöver också information om vad som är kolhydratrika livsmedel som höjer blodsockret och kräver högre insulindoser.
Vissa patienter ägnar sig åt “kolhydraträkning”. Detta innebär uppskattning av hur många gram kolhydrater man har på tallriken och dosval utifrån detta.
Andra patienter lär sig genom “trial and error” där erfarenheten säger vilken insulindos den aktuella maträtten kräver.