Astma, Kol – dags att besiktiga dina lungor

– Kommer man till en viss gräns är lungskadorna irreparabla vid KOL, men ofta kan man få tillbaka lite av den tappade lungfunktionen, säger Kjell Larsson, professor i lungmedicin vid Institutet för Miljömedicin på Karolinska Institutet, Solna.
Om man slutar röka avtar lungfunktionsförsämringen och lägger sig parallellt med den åldersbetingade lungfunktionsförsämring som man iakttar hos icke-rökare. Man kan, snart efter ett rökstopp få tillbaka lungfunktion och därmed något närma sig icke-rökarnas kurva. Man ser i studien ”Lung health study”, att tack vare att patienterna slutat röka hade lungfunktionen endast minskat mycket lite elva år senare.

– Jag har flera exempel på KOL-patienter som genom att sluta röka och börja träna klarar av att jobba och leva ett gott liv trots en ordentligt nedsatt lungfunktion, påpekar Kjell Larsson.
En man i 60-årsåldern kör ut grönsaker, en annan bär tungt och en tredje har nyligen blivit pappa igen. Tack vare att de tränat upp konditionen och muskelstyrkan lever de med god livskvalitet.
Vad som kan motivera till rökstopp, är mycket individuellt.

– Jag hade en kvinnlig patient, 55+, med KOL, som var så glad över att hon nyss blivit mormor och sa att hon tyckte att det skulle bli roligt att se sitt barnbarn växa upp. Då sa jag som det var att om hon inte slutar röka, är det inte säkert att hon kommer att kunna orka vara delaktig och göra roliga saker med sitt barnbarn om några år, på grund av KOL. Hon slutade röka samma dag.
Vissa säger att de har rökt hur länge som helst och frågar sig varför de inte har försökt att sluta tidigare – det var ju så lätt. Andra säger att de inte kan klara sig utan sin cigg.

Den främsta orsaken till att man utvecklar KOL i Sverige är rökning. Numer är det fler kvinnor än män som dör i KOL och det beror på rökvanorna på 70-80-talen, då fler kvinnor började röka. 15 procent av män röker och något fler kvinnor. I vissa länder röker upp mot 70 procent av den manliga befolkningen, vilket är som en tickande bomb, menar Kjell Larsson. Det finns även en ökad risk inom vissa yrken där man andas in mycket damm, som för gruvarbetare och inom viss industri.

KOL är den enskilt största riskfaktorn för för tidig död. Det finns inget som är i närheten av detta, påpekar Kjell Larsson. I Sverige är det runt 700.000 som har KOL och insjuknandet fortsätter att öka, åtminstone hos kvinnor. Man räknar med att mindre än en tredjedel av de som har KOL har fått en korrekt diagnos. Dödligheten i KOL har fördubblats sedan 80-talet. Hos män har den planat ut, men hos kvinnor ses fortfarande en ökning.

Faktaruta

Symtom vid KOL
• Kronisk hosta med slemupphostning (“rökhosta”)
• Pip i bröstet
• Trånghetskänsla i bröstet och/eller besvärande hosta i samband med förkylningar
• Förkylningar som allt oftare blir alltmer långvariga
• Försämrad kondition
• Andnöd vid ansträngning

Sök hjälp om du har symtom. Din läkare kan hjälpa dig med såväl diagnostik som behandling. Det finns effektiv behandling som förbättrar din lungfunktion och därmed din livskvalitet.

Besiktiga dina lungor

Som rökare bör du kontrollera dina lungor om du hostar och känner andnöd (det börjar bli svårt att ta sig uppför backen på vägen hem). Det finns en stor genetisk faktor vid KOL. Har mamma och pappa KOL är risken stor att man har lättare för att utveckla KOL. Att screena rökare i förebyggande syfte har diskuterats, men görs vanligtvis inte. Om man däremot är rökare och har symtom från luftrören bör man definitivt gå till sin husläkare och be att få genomgå en spirometriundersökning. Vanligtvis är det i 50 årsåldern man börjar få de första symtomen.

– Man brukar prata om att efter 20 ”paketår” blir risken att få KOL mer påtaglit. (ett paketår betyder att man röker ett paket dagligen under ett år), säger Kjell Larsson.

KOL är en underdiagnostiserad sjukdom som ofta missas. Därför är det viktigt att alla som möter patienter tar upp frågan om rökning. Detta för att kunna fånga upp så många som möjligt innan de börjar få svåra problem och hjälpa dem med rökavvänjning. Hela deras liv kan ju räddas och de kan åldras med hög livskvalitet, påpekar Kjell Larsson.

Ställa diagnos

– Jag hade en patient med diagnosen KOL som sa att hon inte hade några som helst problem med andnöd, säger Kjell Larsson. Då frågade jag om han verkligen inte hade några problem när han gick ut. Då svarade patienten att hon inte kunde gå ut därför att hon då skulle bli alltför andfådd.
Detta visar hur viktigt det är att ställa rätt frågor. Många rör sig mycket lite just på grund av andnöden. Man kanske bara flyttar sig mellan köket och toaletten. Jag har patienter som måste vila sig under förflyttning mellan köket och vardagsrummet, menar Kjell Larsson.

För att kunna ställa diagnos gör man en lungundersökning med hjälp av spirometri. Först gör man spirometri för att mäta lungvolymen och upptäcks då en nedsatt lungfunktion kan det vara KOL. Patienten får sedan inhalera luftrörsvidgare och därefter gör man ytterligare en spirometri och om den nedsatta lungfunktionen då kvarstår har patienten KOL. Om man ser en normaliserad lungfunktion efter inhalation av luftrörsvidgare är sjukdomen inte kroniskt obstruktivt utan varierande och alltså inte KOL. Istället är det då oftast astma. Efter att ha fått diagnosen KOL bör detta följas upp åtminstone en gång per år, för lungfunktionen kan falla mycket över tiden om man fortsätter röka. De flesta mottagningar har en spirometer. Tyvärr används de inte i den utsträckning man skulle önska.

– Om det finns en astma/KOL-mottagning eller intresserad personal som har kunskap inom området fungerar omhändertagandet bra, men ofta används spirometern alltför sällan, menar Kjell Larsson. Jag tror att största problemet är att läkarna har svårt att tolka spirometriresultaten och inte att sjuksköterskorna har svårt att genomföra spirometrin. Feldiagnostisering sker ibland, exempelvis då diagnosen KOL ställs utan att spirometri görs.

Behandling

• Sluta röka annars är annan behandling mindre effektiv
• Fysisk rehabilitering, sjukgymnastik med träningsprogram, både styrketräning men framför allt uthållighetsträning.
Av de svårast sjuka KOL-patienterna bryter ungefär hälften av dem arbetsproven, på grund av bentrötthet. Trots att de inte har mycket lungkapacitet kvar, är de i så dålig form, att det är benen som gör att det tar stopp och inte lungorna.
• Läkemedel – tidigare fanns en uppgivenhet, men numer vet man att vissa patienter har riktigt god effekt av läkemedel. Man ger läkemedel av två skäl, dels för att lindra symtomen så att patienten ska orka mer och bli mindre andfådd, och dels, kanske ännu viktigare, är den exacerbationsförebyggande (förebygga tillfälliga försämringstillfällen) behandlingen.

När KOL-patienterna blir mer andfådda, får mer slem och känner sig sjuka (ofta vid infektioner), har de en exacerbation. Ett exempel är att när vi blir förkylda går det ofta över på någon vecka, men för en KOL-patient kan det ta fem månaderna att återhämta sig. Exacerbationer sänker livskvalitén och driver en snabbare lungfunktionsförlust, vilket i sin tur driver ökad dödlighet.
Det är precis som vid blodtrycksbehandling som förebygger stroke, för KOL-patienter förebygger man exacerbationerna med hjälp av läkemedel, säger Kjell Larsson.

I en nyligen genomförd studie fann man att den enskilt viktigaste faktorn för att få KOL-patienter att må bra och slippa exacerbationer var att det finns någon astma/KOL-sjuksköterska som de kan kontakta vid frågor eller för att vid behov få besöka. De vill slippa hamna i telefonkö till läkaren och sedan få en tid om fyra veckor.

Faktaruta

Läkemedel vid KOL
Behandling som både lindrar symtom och förebygger exacerbationer är Spiriva och kombinationsbehandling, Symbicort och Seretide, som är långverkande luftrörsvidgare och kortison i kombination som framför allt förebygger exacerbationer. Ofta ges både Spiriva och Symbicort eller Seretide tillsammans. Man tror att detta skulle kunna ge mervärde för patienten då läkemedlen verkar olika, men det finns inga studier som visat detta än, men de kommer inom kort, säger Kjell Larsson. Enligt riktlinjerna börjar man med Spiriva och de som har exacerbationer får även kombinationsbehandling.

Forskning

Forskningen är mycket dynamisk inom detta område och mycket går ut på att få kunskap och karaktärisera inflammationen. Man undersöker bland annat hur lantbrukare som exponeras för höga halter av lantbruksdamm påverkas parallellt med rökare – båda får kronisk bronkit med slemhosta men bara rökaren får KOL och emfysem. Man tittar på likheter och olikheter kring hur inflammationen verkar. Man väntar på fler resultat framöver.

Vad många intresserar sig för just nu är KOL som systemsjukdom. Man har upptäckt att åldrandet i sig är förknippat med ökad inflammatorisk aktivitet, så kallad” inflamaging”, vilket är genetiskt förutbestämt. För dem som inte råkar få någon sjukdom är livslängd genetiskt, har man gamla föräldrar är det stor chans att man själv blir gammal, menar Kjell Larsson.
Har man någon sjukdom som är förknippad med systemisk inflammation, är hela systemet drabbat. Därför ser man att samvariationen mellan hjärtsjukdom/kranskärlssjukdom och KOL är stor, runt 40 procent. Många KOL-patienter har alltså hjärtsjukdom och tvärtom. Är det bara lungorna som ger upphov till systeminflammation?

– Kanske, men jag tror att detta sätts igång i kroppen kombinerat med att KOL- patienter ofta är äldre och även har åldersbetingade systemeffekter. Forskningen kring systemeffekter och vilka markörer som påverkar har vi precis börjat, säger Kjell Larsson.

Astma

Astma är en av de stora folksjukdomarna i Sverige. Cirka 10 procent av svenskarna har astma vilket motsvarar nära 900 000 människor, men antalet ökar dock inte längre. Vanligtvis får man det som barn eller i unga år.

Astmatiker har en inflammation i luftvägarna som gör att luftrören ibland drar ihop sig och man får svårt att andas. Det finns olika sorters astma som kan göra sig påmind vid olika tillfällen. När det är kallt och fuktigt, vid ansträngning, vid infektion eller om man utsätts för något man är allergisk mot. Det varierar från person till person. Framför allt delar man in det i icke-allergisk och allergisk astma. Hos vissa går astman tillbaka och man kan bli besvärsfri, men vissa kan senare återinsjukna, då oftast i form av icke-allergisk astma. En kronisk astma hos vuxna är inte samma sjukdom som astma hos en allergisk treåring.

– Hos barn är astma vanligtvis en allergisk sjukdom, det vill säga man har även allergiska besvär, säger Kjell Larsson. Om det är allergin som ger astma eller ett parallellt fenomen vet jag inte. De flesta säger att allergin ger astma. Hos vuxna astmatiker är det däremot inte ens hälften som även har allergi. Hur allergi och astma hänger ihop är inte helt klart än i dag.

Det var vid Arbetslivsinstitutet som vi först visade att många skidåkare har astma. I norska studier togs slemhinneprover på skidåkare som hade symtom liknande de vid astma, men de hade en helt annan cellbild än vanliga astmatiker, säger Kjell Larsson. På spirometrin kunde man se att de varierade i lungfunktion precis som alla astmatiker, men det var ändå något som skiljde dem åt.
– Vi försöker idag att hitta olika former av den här sjukdomen för att avgränsa det och i slutändan hitta skräddarsydd behandling för individen, menar Kjell Larsson.

Det finns en viktig genetisk faktor vid astma. En astmatiker börjar tidigt bygga om sin luftväg (”remodeling”). Det märkliga var att man på skidåkarna iakttog typiska astmadrag, men man såg det även på skidåkarna som inte hade astmasymtom. De hade ”valkar i luftvägarna” på grund av att de andas in stora mängder luft och kanske i kombination med att luften var så kall. Luftvägarna byggs om, blir stelare och svarar då på ett annat sätt. I vår första studie som var experimentell gjorde vi luftrörsprovokationer på 42 skidåkare, säger Kjell Larsson. Trots att vi satte strikta kriterier för att ställa astmadiagnos hade ändå mer än hälften astma och inga hade haft astma som barn. Studier på skidgymnasier visade att de inte hade fler astmatiker i släkten än andra, de borde därför inte ha större sannolikhet att utveckla astma.

Det finns elitskidåkare som andas in 200 liter per minut.
– Det är inte konstigt att sjukdom då kan utvecklas, det är snarare konstigt om problem inte uppstår när man varje minut andas in mer än 200 liter, -25 gradig luft som ska värmas upp och befuktas, menar Kjell Larsson.

Ställa diagnos

Astma är en variabel obstruktiv sjukdom. Man kan ställa diagnos genom att PEF-mäta patienten under hela dygnet eller bara vid symtom för att se om lungfunktonen varierar spontant. PEF betyder Peak Expiratory Flow (maximalt utandningsflöde) och innebär att man blåser i en liten mätapparat som närmast liknar ett kort, tjockt rör. Både astma och KOL är underdiagnostiserade sjukdomar. Astmatiker är ofta underbehandlade medans de KOL-patienter som fått diagnos ofta får och sköter sin behandling.

– Många kan gå omkring och hosta tre till fyra veckor efter en infektion, ofta under vinterhalvåret, och detta kan vara astma. Vid långvarig hosta bör man dra öronen åt sig och kolla med husläkaren, menar Kjell Larsson.

Det är mycket vanligt att slem från bihålorna underhåller astmasymtom hos en astmatiker och därför gäller det att undersöka bihålorna hos patienter som inte mår bra trots behandling.

– Jag hade en hårt tränande elitidrottare med astma som patient. Han klarade inte av att jobba och ingenting hjälpte. När man undersökte bihålorna var de helt täta och efter operationen blev det mycket bättre. Det är viktigt att man undersöker bihålorna hos astmatiker som inte blir bättre av sin behandling, påpekar Kjell Larsson.

Om man ser till de som kommer in till lungkliniken på grund av hosta utan känd anledning, det vill säga man har inte kunnat fastställa orsaken till hostan hos primärvårdsläkaren, har hälften astma och därefter är kronisk bihåleinflammation vanligt.

Astma är den vanligaste orsaken till långvarig hosta. Frågar man patienter som anger hosta som enda symtom på astma har de ofta symtom vid ansträngning. Dessa patienter ska ha behandling under den tid de har besvär. Om de endast har symtom vid enstaka tillfällen krävs ingen kontinuerlig underhållsbehandling.

– Jag tar inte huvudvärkstablett varje dag bara för att jag har huvudvärk tre gånger per år, påpekar Kjell Larsson.

Besiktiga dina lungor

Man bör gå på kontroll då och då, beroende på vilken svårighetsgrad man har. Dels för att mäta lungfunktionen och dels för att se till att man har den mest effektiva behandlingen. Målet är att behandla med så låg dos som möjligt, som ger maximalt bibehållen livskvalité. Man kan själv föra dagbok över sin lungfunktion med hjälp av en PEF-mätare.

Efter att ha fått rätt behandling säger många:

– Jaha, är det så här man kan må.
Man har inte förstått att man kan slippa många symtom och problem tack vare rätt anpassad medicinering, istället för att anpassa sig till sjukdomen. Även astmatiker faller i lungfunktion mer än icke astmatiker, men inte lika mycket som KOL-patienter. Därför är det bra att då och då kontrollera lungfunktionen, för att följa hur kurvan förändras med tiden. Astmatiker har inte större risk att få KOL än andra. Däremot går rökning inte bra ihop med astma. Man har sett att astmatiker som röker har fler sjukskrivningsdagar än icke rökande astmatiker och tillfälliga astmaförsämringar blir svårare hos rökarna.

– Det blir som att slå på en liggande, menar Kjell Larsson.

Behandling av astmatiker

Man börjar med luftrörsvidgare vid behov och om man har besvär två till tre gånger per vecka lägger man till inhalationssteroid. Därefter kan man behöva en långverkande luftrörsvidgare och då kan man ta till en kombinationsbehandling av steroid+ långverkande i en och samma inhalator. Om ändå inte fullgod effekt uppnås kan man lägga till en antileukotrien.

Faktaruta

Läkemedel vid Astma
Kortverkande luftrörsvidgare, salbutamol och terbutalin – verkar inom någon minut och har effekt upp till sex timmar.
Steroid, beklometason, budesonid, flutikason och mometason – har effekt på inflammationen.
Långverkande luftrörsvidgare, formotorol och salmeterol – verkar inom några minuter och har effekt upp till ett dygn. Ska alltid ges tillsammans med steroid.
Kombinationsläkemedel, Seretide, Symbicort – kombinationen långverkande luftrörsvidgare och steroid i en och samma inhalator.
Antileukotriener, montelukast – inflammationsdämpande.

Forskning

På slutet av 80-talet började man få koll på hur man skulle använda steroider för att få god effekt, vilket revolutionerade astmabehandlingen. På 70-talet forskade man mycket kring glatt muskulatur, 80-talet på mastceller och på 90-talet var det fokus på eosinofiler.
Idag forskas fortfarande mycket inom inflammationsområdet, vad som styr inflammationen. Det är just nu stort fokus på lymfocyternas betydelse, vilka man tror styr väldigt mycket och den glatta muskulaturen har fått en renässans, menar Kjell Larsson.

Se Dr Stefan Brandt från TV3’s Diagnos Okänd berätta om Astma och Allergi på Doktorn.com